ЗАЯВЛЕНИЕ ДЛЯ ВСТУПЛЕНИЯ
В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО ГИГИЕНИСТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ РОССИИ:


Фамилия Имя Отчество*
Дата и место рождения*
Категория членства *
 Действительное (для специалистов с дипломом по специальности «Стоматология профилактическая», работающих гигиенистом стоматологическим)
Профильное (для медицинских работников, занятых в области профилактической стоматологии, не имеющих диплома по специальности «Стоматология профилактическая»)
С международным статусом (для медицинских работников, работающих по специальности «Стоматология профилактическая», постоянно проживающих вне территории Российской Федерации)
Паспортные данные
(серия, номер, кем, когда выдан, адрес постоянной регистрации с указанием индекса)*
Адрес фактического места жительства
(с указанием индекса)*
Место работы (наименование, место нахождения)*

Должность*
Сведения об образовании (наименование учебного учреждения, год поступления, год окончания обучения, специализация)*
Сведения об образовании по специальности «Стоматология профилактическая» (наименование учебного учреждения, год поступления, год окончания обучения)*
Наличие Сертификата, срок его действия:
Телефон, факс (с кодом региона) *
Адрес электронной почты*

Я хочу стать Членом Профессионального общества гигиенистов стоматологических России